指定医療機関以外での予防接種を受けられる方へ（小児・成人女性等風しん予防接種）

指定医療機関以外（福岡県外等）で予防接種を受ける場合、宗像市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。
接種費用は、一旦医療機関に全額お支払いください。後日、申請により、市から助成額（上限あり）を払戻しします。（3）参照。

「予防接種実施依頼書」とは

予防接種法に基づく定期予防接種を指定医療機関以外で受ける際、その実施責任が宗像市長にあることを証明する書類です。
「予防接種実施依頼書」がない場合、予防接種による健康被害等の保障がされません。ご注意ください。

（1）予防接種実施依頼書の申請方法

「予防接種依頼書発行願い」（子ども家庭センターに様式あり。下記関連ファイルからダウンロード可）に必要事項を記入し、子ども家庭センターへ提出してください。「予防接種依頼書発行願い」を受理後、「予防接種実施依頼書」を発行します。
注：発行までに1週間程度かかります。ご了承ください。

（2）指定医療機関以外（福岡県外等）で受けた予防接種費用の払戻しについて

• 予防接種実施依頼書の発行を受けて接種したものについてのみ、対象となります。
• 市が定める助成額（上限あり）を払戻します。
• 申請期限は、接種日から6か月以内です。
• 不可問診（医療機関での予診の結果、体調不良等により接種を見合わせた場合の料金）については、対象外です。

（3）払戻しの申請方法

1. 「宗像市予防接種費用補助金申請書兼請求書」（子ども家庭センターに様式あり。下記関連ファイルからダウンロード可）に記入のうえ、必要書類を添えて、子ども家庭センターへ提出してください。
   
   

   必要書類

• 予防接種費用の領収書の原本または写し
• 接種した予防接種の予診票の写し
• 振込先口座が分かるもの
   (申請書に口座番号等の記入が必要です)
• 印鑑（訂正箇所があれば使用します）
• 母子健康手帳（小児の場合のみ）
2. 受理後、指定の口座へ振込みます。申請から振込までに1か月程度かかります。ご了承ください。