令和　年度　（　　年　　組　　番）　　教 育 資 料　　　　　宗像市立日の里西小学校
児　　童	  ふりがな
氏　名 	                                          ＊氏名は楷書でお願いします
　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　平成　　年　　月　　日生（ 男 ・ 女 ）	
	現住所	〒８１１－　 　 　 　   宗像市	
保　護　者	ふりがな
氏　名	
	続柄	＊児童本人からみて
	
	現住所	 〒８１１－　 　 　 　   宗像市                               　　　　　  　＊児童と同じ場合は結構です	
連絡先		名　　前	続柄	連　絡　先
ＴＥＬ・携帯	
①→②→③の順で連絡します。携帯電話，勤め先等，緊急の場合に確実に連絡がつくように書いてください。	
	①					
	②					
	③					
保育歴	 ＊新１年生のみ記入してください。
 平成
 令和　　年　　月　～　令和　　年　　月まで　（　　　年保育）	園　名	幼稚園 
保育園 
保育所 	
家族（同居人）状況	氏　　　　名	続柄	年齢	職場・学校（年組）	氏　　　　名	続柄	年齢	職場・学校（年組）		

	

	

	

	

			

	

			

	

　※本人は必要ありません。（続柄は本人からみて）		
お子さんに関すること（性格や家庭での様子、長所、興味・関心、その他参考となる経験等）	
配慮すべきこと（担任が知っておいた方がよいこと等）	
※　どちらかに○を付けて下さい。
西小学校PTA役員やクラスの保護者等から問い合わせがあった場合は、現住所に記載してある電話番号や住所を教えても（　よい・その都度確認　）。例：お礼の電話をしたい。お詫びの連絡をしたい。等	
※　（　　）写真等の掲載に承諾できない。

理由

子供たちの頑張っている様子や学校の教育活動などを紹介するため、学校だよりや学級通信等で、児童の写真等が掲載れることがあります。子供たちの励みにもなると思いますので、基本的にすべての保護者に承諾していただきたいと考えております。しかし、どうしても承諾できない方は◯印とその理由をご記入ください。

※この資料は、学校での教育活動及び緊急連絡に活用させて頂きます。取り扱いについては、部外秘とします。

児童名	                                （　　　年　　組　　番）

「緊急時に引き取りに来る人」※児童との関係…例（父、母、祖父、友達の母など）
　　　　　　　　　　　　　　　※引き取りに来る人について児童と確認をしておいてください。
※R８年度の緊急時に引き取りに来る人を書いてください。
①名前（　　　　　　　　　　）児童との関係（　　　　　　　）　
②名前（　　　　　　　　　　）児童との関係（　　　　　　　）
③名前（　　　　　　　　　　）児童との関係（　　　　　　　）
④名前（　　　　　　　　　　）児童との関係（　　　　　　　）

＜　通学路　＞

	
 ※自宅の位置とお子さんの通学路を赤で記入してください。
 ※危険箇所・心配な場所等，ありましたらお知らせください。（できれば地図にも示してください）

	

※　自筆、パソコンにて入力のどちらでも構いません。パソコン入力は必ず、プリントアウトし、
文字切れなどがないように確認してください。