様式第7号（第10条、第19条関係）

宗像市市民活動交流館利用中止申請書兼許可書
利用年月日
利用施設
利用区分	利用年月日	利用施設	利用区分	
	年　　　月　　　日（　）	　	午前・午後・夜間	
	年　　　月　　　日（　）		午前・午後・夜間	
	年　　　月　　　日（　）		午前・午後・夜間	
	年　　　月　　　日（　）		午前・午後・夜間	
利用目的	　	
利用人数	成人　　　　人	子ども　　　　人	合計　　　　人	
中止理由	　	
　年　　月　　日付で許可を受けた宗像市市民活動交流館の利用について、利用の中止を申請します。
　宗像市長　あて
　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
上記の条件を付して中止を許可します。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
宗像市長　　 伊豆　美沙子
	
使用料
（納付済・未納）	基本使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	附属設備（冷暖房設備）の使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	市民活動交流館（年間）利用申請書兼許可書
又は市民活動交流館利用変更申請書兼許可書	
その他	　	
					
受付	
	
※太枠内に記入してください。