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指定医療機関以外で予防接種を受ける方へ

更新日:2017年10月01日

入院、施設入所等の理由で、指定医療機関以外(福岡県外等)で予防接種を受ける場合、接種時に、宗像市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。

接種の際は、医療機関において接種費用の全額をお支払いください。後日、申請により、市が定める被接種者自己負担額を超えた額(上限あり)について、払い戻しを行います(払い戻しについては(2)参照)。

注意 自己負担金免除の対象者や、60歳以上65歳未満で予防接種を受ける場合は、別途証明書類等が必要です。必ず事前に健康課へお尋ねください。

(1)予防接種実施依頼書の申込方法

  1. 「予防接種実施依頼書発行願い(高齢者予防接種用)」に必要事項を記入します(市健康課に様式あり。下記の関連ファイルからダウンロード可)。
  2. 市健康課へ提出(又は郵送)してください。
  3. 市で受理後、発行します。送付までに1週間程度かかります。ご了承ください。

(2)指定医療機関以外(福岡県外等)で受けた予防接種費用の払い戻しについて

  • 予防接種実施依頼書の発行を受けて接種したものについて、対象となります。
  • 市が定める被接種者自己負担額を超えた額(上限あり)について、払い戻しを行います。
  • 申請は、接種日から6か月以内に行ってください。
  • 不可問診(医療機関での予診の結果、体調不良等により接種を見合せた場合の料金)については、対象外です。

(3)払い戻しの額について

  • 接種時に支払った自己負担金が、その年度において市が定める「被接種者自己負担額」を超えた場合に、助成上限額の範囲内で費用助成を行います。
  • 29年度における「被接種者自己負担額」及び「助成上限額」は以下のとおりです。

 

29年度において市が定める被接種者自己負担額

助成上限額

高齢者の肺炎球菌

5,680円
(免除対象者の場合0円)

3,000円
(免除対象者の場合8,680円)

インフルエンザ

1,400円
    (免除対象者の場合0円)

3,300円
    (免除対象者の場合4,700円)

【例1】「高齢者の肺炎球菌」接種時に9,000円支払った例(免除対象者ではない場合。)
   9,000‐5,680=3,320円 
  (助成上限額が3,000円であるため、助成額は3,000円)
 

(4)払い戻しの申請方法

  1. 「宗像市予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」(市健康課に様式あり。下記の関連ファイルからダウンロード可)に記入、押印のうえ、必要書類を添えて、市健康課へ申請します。

    必要書類等

    • 接種費用の領収書の写し
    • 接種した予防接種の予診票の写し
    • 振込先口座(被接種者本人名義の口座)の通帳 (申請書に口座番号等の記入が必要です。
    • 印鑑(認め印)
    • 自己負担金免除を受ける場合は、免除対象者であることを証明する書類(接種時点で有効なもの)
    • 被接種者以外(被接種者の子等)が払い戻しを申請する場合、「予防接種費用助成金申請(請求)及び受取に関する委任状」の原本
  2. 市で受理後、指定の口座へ払戻しを行います。払い戻しまでに1か月程度かかります。ご了承ください。 

関連ファイル

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このページに関する問い合わせ先

健康福祉部 健康課
場所:西館1階
電話番号:0940-36-1187
ファクス番号:0940-37-3046

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